關(guān)于玖龍紙業(yè)（北海）有限公司“6·15”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查報(bào)告

2024年6月15日凌晨2:40左右，在鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司PM50紙芯車間1號(hào)精切機(jī)區(qū)域發(fā)生1起機(jī)械傷害生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元。

為查清事故原因，吸取事故教訓(xùn)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2024年6月19日，鐵山港區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、總工會(huì)、公安分局、科技工信局和鐵管委應(yīng)急管理中心、興港鎮(zhèn)政府等單位派員組成的玖龍紙業(yè)（北海）有限公司“6·15”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢等，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議以及事故防范和整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司“6·15”機(jī)械傷害事故是一起切管工人違反操作規(guī)程，未佩戴安全帽，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失和設(shè)備安裝使用存在漏洞導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

玖龍紙業(yè)（北海）有限公司（以下簡(jiǎn)稱玖龍公司），位于北海市鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)，成立于2020年12月1日，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91450500MA5Q45NX1X,經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（港澳臺(tái)法人獨(dú)資）；法人代表：張茵；注冊(cè)資本：100億人民幣；注冊(cè)住所：北海市鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)鐵山港口岸聯(lián)檢樓三樓19號(hào)。公司主要生產(chǎn)紙漿（含漂白漿、本色漿、化機(jī)漿）及相關(guān)產(chǎn)品；木材經(jīng)營(yíng)及收購(gòu)；食品級(jí)白卡紙、紙袋紙、食品包裝紙的生產(chǎn)銷售；高檔紙及紙板（不含新聞紙）的生產(chǎn)銷售；保障裝潢印刷品印刷，生產(chǎn)和銷售瓦楞紙板及瓦楞紙制品、瓦楞紙箱的設(shè)計(jì)、制作和包裝服務(wù)等（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。公司目前已投產(chǎn)，現(xiàn)有人員約3000人。

（二）紙芯車間基本情況

事故發(fā)生地點(diǎn)在玖龍紙業(yè)（北海）有限公司林漿紙一體化項(xiàng)目PM50廠房紙芯車間1號(hào)精切機(jī)（46軸-52軸）交（B54軸-H54軸）位置。紙芯車間主要安裝了PM50復(fù)卷配套切管設(shè)備，設(shè)備安裝工程由浙江環(huán)龍機(jī)械有限公司于2023年10-12月負(fù)責(zé)組織安裝調(diào)試完成，2024年春節(jié)后投入正常生產(chǎn)。

（三）涉事精切機(jī)生產(chǎn)及安裝單位基本情況

浙江環(huán)龍機(jī)器有限公司（以下簡(jiǎn)稱環(huán)龍機(jī)器公司）是紙芯車間1號(hào)精切機(jī)的供應(yīng)商，也是1號(hào)精切機(jī)的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)及安裝單位，成立于2013年1月18日。公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330521060592853Ｌ，經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司；法人代表：趙遠(yuǎn)龍；注冊(cè)資本：捌仟萬(wàn)元人民幣；注冊(cè)住所：浙江省浙江德清經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)低丘緩坡二期。公司經(jīng)營(yíng)范圍主要有：紙管成套設(shè)備、環(huán)衛(wèi)成套設(shè)備及成套設(shè)備的生產(chǎn)、技術(shù)研發(fā)及技術(shù)服務(wù)。貨物進(jìn)出口，技術(shù)進(jìn)出口、汽車銷售，一般貨物倉(cāng)儲(chǔ)，道路保潔、河道保潔，城市生活垃圾收集、清運(yùn)，環(huán)衛(wèi)設(shè)備安裝服務(wù)，電工機(jī)械專用設(shè)備制造，電子工業(yè)專用設(shè)備制造。

（四）涉事精切機(jī)基本情況

涉事精切機(jī)（見(jiàn)圖1）位于PM50紙芯車間中央，呈南北方向放置。精切機(jī)于2023年9月中旬開(kāi)始安裝，同年12月試機(jī)，2024年春節(jié)過(guò)后開(kāi)始投入使用，設(shè)計(jì)、生產(chǎn)及安裝單位均為環(huán)龍機(jī)器公司。

精切機(jī)工作流程：切管工先根據(jù)二樓復(fù)卷機(jī)車間提供的規(guī)格，設(shè)定精切機(jī)對(duì)紙芯進(jìn)行裁切，裁切后的紙芯通過(guò)精切機(jī)橫運(yùn)架輸送并提升到二樓復(fù)卷機(jī)車間，復(fù)卷機(jī)車間再用紙芯卷大紙，最后通過(guò)機(jī)器把大紙輸送給下一個(gè)工序打包車間。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年6月14日23:30的班前會(huì)上，PM50二樓復(fù)卷機(jī)車間副值長(zhǎng)顏世洋安排木工鄧錫兵到一樓紙芯車間精切機(jī)崗位協(xié)助切管工鄧圖福的工作。6月15日凌晨0:30，鄧錫兵來(lái)到紙芯車間找到鄧圖福，鄧圖福把鄧錫兵帶到手動(dòng)精切機(jī)區(qū)域，并教會(huì)鄧錫兵使用卷尺丈量紙芯及如何把丈量的紙芯長(zhǎng)度進(jìn)行分類。0:40，鄧圖福交接好工作后離開(kāi)手動(dòng)精切機(jī)區(qū)域。

02:20,二樓復(fù)卷機(jī)操作工楊中原發(fā)現(xiàn)復(fù)卷機(jī)設(shè)備沒(méi)有紙芯輸送上來(lái)。02:31，楊中原在微信工作群里發(fā)信息給鄧圖福，催促鄧圖福繼續(xù)上紙芯，但沒(méi)見(jiàn)鄧圖?；貜?fù)。隨后，楊中原撥打了幾次鄧圖福的微信電話，鄧圖福依然沒(méi)有接聽(tīng)。

從紙芯車間監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)：02:39許，鄧圖福從紙芯車間東門(mén)突然奔跑向1號(hào)精切機(jī)區(qū)域，因監(jiān)控未覆蓋到1號(hào)精切機(jī)區(qū)域，此后監(jiān)控視頻中未再出現(xiàn)鄧圖?；顒?dòng)身影。3:08，鄧錫兵從手動(dòng)精切機(jī)區(qū)域去上廁所，路經(jīng)自動(dòng)精切機(jī)區(qū)域，看到鄧圖福呈站立姿勢(shì)，頭部和雙手掛在1號(hào)精切機(jī)下方橫運(yùn)架上，腳尖地面有血跡，1號(hào)精切機(jī)已經(jīng)停下來(lái)，鄧錫兵急忙呼喊鄧圖福，鄧圖福沒(méi)有反應(yīng)，鄧錫兵立即拿出手機(jī)拍照。因車間內(nèi)手機(jī)信號(hào)差，鄧錫兵趕緊跑到車間門(mén)口并撥通副值長(zhǎng)顏世洋的電話，向顏世洋報(bào)告事故。

（二）應(yīng)急救援情況

3:10，副值長(zhǎng)顏世洋接到鄧錫兵電話報(bào)告，立即從二樓復(fù)卷機(jī)車間趕到一樓紙芯車間，看到鄧圖福已經(jīng)呈跪仰姿勢(shì)躺在精切機(jī)橫運(yùn)架下方地面上，額頭和臉上有血跡，顏世洋呼喊幾聲，沒(méi)見(jiàn)鄧圖福反應(yīng)，于是試著用手指探了鄧圖福呼吸和摸脈搏，發(fā)現(xiàn)鄧圖福已經(jīng)沒(méi)有呼吸和脈搏，顏世洋讓鄧錫兵馬上撥打120急救電話。

3:13，鄧錫兵撥通120急救電話請(qǐng)求救援，顏世洋同步打電話給二分廠安全員龐子博，時(shí)電話連通但龐子博未接聽(tīng)來(lái)電。

3:15，顏世洋撥通公司安消部的值班電話報(bào)告事故；安消部主管文安定遂分別向安消部負(fù)責(zé)人譚志強(qiáng)、分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理徐寶海報(bào)告事故（譚志強(qiáng)和徐寶海時(shí)均在玖龍紙業(yè)公司宿舍休息）。譚志強(qiáng)接到報(bào)告后也向公司分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理徐寶海和總經(jīng)理姚繼飛報(bào)告事故情況，隨后譚志強(qiáng)駕車與徐寶海從玖龍紙業(yè)公司宿舍趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，途中譚志強(qiáng)分別給二分廠廠長(zhǎng)趙立波、高級(jí)經(jīng)理劉軍撥打電話詢問(wèn)了解事故的基本情況，并要求全力組織搶救和保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。

3:18，顏世洋撥打微信電話給紙芯車間的副值長(zhǎng)李昌進(jìn)，時(shí)電話連通但李昌進(jìn)未接聽(tīng)來(lái)電。

3:22，顏世洋撥通廠長(zhǎng)趙立波電話并報(bào)告事故，趙立波當(dāng)即詢問(wèn)了解傷者情況和報(bào)120急救情況，并隨后動(dòng)身趕赴現(xiàn)場(chǎng)。

3:25，公司安消部工作人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，拉警戒線保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。

3:33，120急救車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生迅即對(duì)鄧圖福展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)急救。

3:40，廠長(zhǎng)趙立波邊開(kāi)車邊向二分廠高級(jí)經(jīng)理劉軍報(bào)告事故，隨后劉軍立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。

3:44，廠長(zhǎng)趙立波到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。

3:51，安消部安全主管文安定向鐵山港區(qū)應(yīng)急局報(bào)告事故。接報(bào)后，鐵山港區(qū)應(yīng)急局第一時(shí)間與涉事企業(yè)和相關(guān)單位聯(lián)系，局主要領(lǐng)導(dǎo)立即帶隊(duì)前往現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)有關(guān)情況，要求企業(yè)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，做好死者善后處置和家屬安撫服務(wù)等工作；同時(shí)按規(guī)定時(shí)限程序?qū)⑹鹿是闆r分別報(bào)告市應(yīng)急管理局、區(qū)政府總值班室和區(qū)委區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

4:10，120急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)宣布鄧圖福已無(wú)生命體征,隨后急救醫(yī)生離開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)。

5:00，興港鎮(zhèn)值班民警趕到事故現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)行警戒、勘查與取證等。

（三）善后處理情況

鄧圖福（死者），男，漢族，38歲，身份證號(hào)碼為：450******，戶籍地址：廣西北海市******，系玖龍紙業(yè)公司二分廠紙芯車間切管工，根據(jù)北海市鐵山港區(qū)人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)，鄧圖福死亡時(shí)間為2024年6月15日凌晨4時(shí)10分，死亡原因?yàn)閿D壓傷致死。

2024年6月17日，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司與鄧圖福的家屬達(dá)成賠償協(xié)議并簽訂了《協(xié)議書(shū)》，賠償138萬(wàn)元，善后處理工作結(jié)束，事故沒(méi)有造成社會(huì)穩(wěn)定問(wèn)題。

三、事故的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

玖龍紙業(yè)（北海）有限公司“6·15”機(jī)械傷害事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元人民幣（其中人身傷亡后支出的賠償費(fèi)用138萬(wàn)元，事故單位罰款均暫按最低限30萬(wàn)元計(jì)算）。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

事故發(fā)生地點(diǎn)在玖龍紙業(yè)（北海）有限公司二分廠紙芯車間1號(hào)精切機(jī)橫運(yùn)架下方區(qū)域，據(jù)目擊者現(xiàn)場(chǎng)拍照和指認(rèn)，鄧圖福頭部被夾在精切機(jī)橫運(yùn)架的一根傳動(dòng)拉桿與防護(hù)網(wǎng)金屬橫桿之間（見(jiàn)圖2）。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察：涉事精切機(jī)橫運(yùn)架的傳動(dòng)拉桿屬于輸送傳動(dòng)部件，距離地面高度約1.5米，傳動(dòng)拉桿裸露區(qū)域未全覆蓋設(shè)置安全防護(hù)網(wǎng)①（見(jiàn)圖3）；事發(fā)前，精切機(jī)橫運(yùn)架下方有人員可穿行的通道，未見(jiàn)在通道兩側(cè)設(shè)置防護(hù)欄或隔離裝置防止人員隨意穿行，精切機(jī)作業(yè)區(qū)域未見(jiàn)設(shè)置“當(dāng)心機(jī)械傷人”的警示標(biāo)志②（見(jiàn)圖4、圖5）。

①《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》 GB5083-1999第6.1.6條：以操作人員的操作位置所在平面為基準(zhǔn)，凡高度在2m之內(nèi)在所有傳動(dòng)帶、轉(zhuǎn)軸、傳動(dòng)鏈、聯(lián)軸節(jié)、帶輪、齒輪、飛輪、鏈輪、電鋸等外露零部件及危險(xiǎn)部位，都必須設(shè)置安全防護(hù)裝置。②《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》GB5083-1999第7.1條：生產(chǎn)設(shè)備易發(fā)生危險(xiǎn)的部位必須有安全標(biāo)志。安全標(biāo)志的圖形、符號(hào)、文字、顏色等均必須符合GB2894、GB6527.2、GB15052等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。和《安全標(biāo)志及其使用導(dǎo)則》GB2894-2008第4.2.3條“警告標(biāo)志”編號(hào)為2-10：在易發(fā)生機(jī)械卷入、軋壓、碾壓、剪切等機(jī)械傷害的作業(yè)地點(diǎn)設(shè)置“當(dāng)心機(jī)械傷人”的警示標(biāo)志。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的反復(fù)勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，查明了事故原因、性質(zhì)和類型。

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故直接原因：切管工鄧圖福在未停機(jī)狀態(tài)下違規(guī)進(jìn)入精切機(jī)橫運(yùn)架下方區(qū)域，頭部被精切機(jī)橫運(yùn)架的傳動(dòng)拉桿與防護(hù)網(wǎng)橫桿夾住，導(dǎo)致擠壓受傷致死。

直接原因分析：精切機(jī)下方的橫運(yùn)架由數(shù)根金屬傳動(dòng)拉桿組成，距離地面垂直高度約1.5米，傳動(dòng)拉桿輸送紙芯時(shí)，與上層的一塊安全防護(hù)網(wǎng)橫桿形成“剪刀口”。事發(fā)時(shí)，鄧圖福違規(guī)從精切機(jī)下方穿行，頭部被夾在精切機(jī)橫運(yùn)架的傳動(dòng)拉桿與防護(hù)網(wǎng)橫桿“剪刀口”里，導(dǎo)致擠壓受傷致死，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因（管理原因）

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故間接原因是：1.玖龍紙業(yè)（北海）有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員從精切機(jī)橫運(yùn)架下方隨意穿行和橫運(yùn)架下方未全覆蓋安裝安全防護(hù)網(wǎng)的事故隱患；勞動(dòng)組織不合理，晚班現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，“一人一崗”的從業(yè)人員未佩戴安全帽、違反操作規(guī)程的行為未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止；安全教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員未經(jīng)班組級(jí)安全教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)，未保證從業(yè)人員熟悉本崗位的安全操作規(guī)程和掌握本崗位的安全操作技能；未在較大危險(xiǎn)因素的作業(yè)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

2.浙江環(huán)龍機(jī)器有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在精切機(jī)安裝、使用后，派駐的技術(shù)人員已發(fā)現(xiàn)精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員從精切機(jī)橫運(yùn)架下方隨意穿行和橫運(yùn)架下方未全覆蓋安裝安全防護(hù)網(wǎng)的事故隱患，未采取有效的安全防護(hù)措施及時(shí)消除精切機(jī)的事故隱患；對(duì)新設(shè)備精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員進(jìn)行專門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員掌握精切機(jī)的安全技術(shù)特性。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司“6·15”機(jī)械傷害事故是一起切管工人未佩戴安全帽，違反精切機(jī)安全操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失和設(shè)備安裝使用存在漏洞，造成1人被機(jī)械設(shè)備擠壓受傷致死的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）相關(guān)單位主要問(wèn)題

1.玖龍紙業(yè)（北海）有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員從精切機(jī)橫運(yùn)架下方隨意穿行和橫運(yùn)架下方未全覆蓋安裝安全防護(hù)網(wǎng)的事故隱患；勞動(dòng)組織不合理，晚班現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，“一人一崗”的從業(yè)人員未佩戴安全帽、違反操作規(guī)程的行為未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止；安全教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員未經(jīng)班組級(jí)安全教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)，未保證從業(yè)人員熟悉本崗位的安全操作規(guī)程和掌握本崗位的安全操作技能；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

2.浙江環(huán)龍機(jī)器有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，設(shè)計(jì)、安裝涉事的精切機(jī)未符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；派駐的技術(shù)人員已發(fā)現(xiàn)精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員從精切機(jī)橫運(yùn)架下方隨意穿行和橫運(yùn)架下方未全覆蓋安裝安全防護(hù)網(wǎng)的事故隱患，未采取有效的安全防護(hù)措施及時(shí)消除精切機(jī)的事故隱患；對(duì)新設(shè)備精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員進(jìn)行專門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員了解、掌握精切機(jī)的安全技術(shù)特性，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議

1.玖龍紙業(yè)（北海）有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員從精切機(jī)橫運(yùn)架下方隨意穿行和橫運(yùn)架下方未全覆蓋安裝安全防護(hù)網(wǎng)的事故隱患；勞動(dòng)組織不合理，晚班現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，“一人一崗”的從業(yè)人員未佩戴安全帽、違反操作規(guī)程的行為未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止；安全教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員未經(jīng)班組級(jí)安全教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)，未保證從業(yè)人員熟悉本崗位的安全操作規(guī)程和掌握本崗位的安全操作技能；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十五條、第二十五條第（六）項(xiàng)、第二十八條第一款、第三十五條的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

2.浙江環(huán)龍機(jī)器有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，設(shè)計(jì)、安裝涉事的精切機(jī)未符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；派駐的技術(shù)人員已發(fā)現(xiàn)精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員從精切機(jī)橫運(yùn)架下方隨意穿行和橫運(yùn)架下方未全覆蓋安裝安全防護(hù)網(wǎng)的事故隱患，未采取有效的安全防護(hù)措施及時(shí)消除精切機(jī)的事故隱患；對(duì)新設(shè)備精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員進(jìn)行專門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員了解、掌握精切機(jī)的安全技術(shù)特性，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十一條第二款、第三十六條第一款、第四十一條第二款、第二十九條的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3.姚繼飛，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司總經(jīng)理，未依法履行好安全生產(chǎn)管理主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員從精切機(jī)橫運(yùn)架下方隨意穿行和橫運(yùn)架下方未全覆蓋安裝安全防護(hù)網(wǎng)的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)姚繼飛處以上一年年收入的40%罰款的行政處罰。

4.趙立波，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司二分廠廠長(zhǎng)，二分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未依法履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未跟蹤落實(shí)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)、第三十五條的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行立案處罰。

5.龐子博，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司二分廠專職安全員，未依法履行好安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，事故隱患排查不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員從精切機(jī)橫運(yùn)架下方隨意穿行和橫運(yùn)架下方未全覆蓋安裝安全防護(hù)網(wǎng)的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行立案處罰。

6.李昌進(jìn)，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司二分廠紙芯車間副值長(zhǎng)，班組安全第一責(zé)任人，未依法履行好安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，在精切機(jī)使用后，李昌進(jìn)曾發(fā)現(xiàn)有從業(yè)人員從精切機(jī)橫運(yùn)架下方隨意穿行的事故隱患，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)消除事故隱患；教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施；未跟蹤落實(shí)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十四條第一款、第三十五條的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行立案處罰。

7.余略慶，浙江環(huán)龍機(jī)器有限公司派駐玖龍紙業(yè)（北海）有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人兼技術(shù)人員，未依法履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在精切機(jī)安裝、使用后，余略慶曾發(fā)現(xiàn)精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員從精切機(jī)橫運(yùn)架下方隨意穿行和橫運(yùn)架下方未全覆蓋安裝安全防護(hù)網(wǎng)的事故隱患，未采取有效的安全防護(hù)措施及時(shí)消除精切機(jī)的事故隱患；對(duì)新設(shè)備精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員進(jìn)行專門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證精切機(jī)使用單位的從業(yè)人員了解、掌握精切機(jī)的安全技術(shù)特性，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第二十九條的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行立案處罰。

8.鄧圖福，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司切管工,安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，未遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，違規(guī)從精切機(jī)橫運(yùn)架下方穿行，頭部被夾在橫運(yùn)架傳動(dòng)拉桿和防護(hù)網(wǎng)之間，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責(zé)任。

9.徐寶海，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司分管安全生產(chǎn)工作副總經(jīng)理，自2024年6月2日從玖龍紙業(yè)（太倉(cāng)）有限公司支援調(diào)入到玖龍紙業(yè)（北海）有限公司，直至6月15日事發(fā)期間，徐寶海組織建立健全公司“一帶一帽一票”工作機(jī)制；重新修訂四大作業(yè)票制度；要求主管以上干部、安全員履行主體責(zé)任；要求主管級(jí)干部一個(gè)月內(nèi)出兩個(gè)處理通報(bào)、兩個(gè)違章通報(bào)、四個(gè)較大風(fēng)險(xiǎn)隱患整改、一場(chǎng)安全教育培訓(xùn)、一場(chǎng)安全演練；要求一個(gè)月開(kāi)展一次公司級(jí)全員安全會(huì)議；要求各部門(mén)違章當(dāng)事故性質(zhì)處理，全面通報(bào)；要求安消部每周一次專項(xiàng)安全檢查；組織各部門(mén)相關(guān)技術(shù)人員成立專家技術(shù)評(píng)估小組，評(píng)估工藝、儀表設(shè)備方面的安全情況；每天一次到車間例行安全巡查，基本履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，為促進(jìn)其更好履行專職安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人職責(zé)，建議由玖龍紙業(yè)（北海）有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

10.譚志強(qiáng)，玖龍紙業(yè)（北海）有限公司監(jiān)管會(huì)經(jīng)理，2024年3月初接手代管公司安消部，直至6月15日事發(fā)期間，譚志強(qiáng)組織完善了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；組織公司各部門(mén)各分廠編寫(xiě)安全生產(chǎn)操作規(guī)程；完善安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、三同時(shí)；要求公司各部門(mén)各分廠一崗雙責(zé)設(shè)立隱患排查機(jī)制考核；組織對(duì)生產(chǎn)安全隱患治理考核機(jī)制；制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志排查與完善；組織各區(qū)域安全員、區(qū)域領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查工作，基本履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，為促進(jìn)其更好履行安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，建議由玖龍紙業(yè)（北海）有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

七、事故防范和整改措施

本起事故是一起由于切管工人未佩戴安全帽，違反精切機(jī)安全操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失和設(shè)備安裝使用存在漏洞，造成1人被機(jī)械設(shè)備擠壓受傷致死的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）責(zé)成玖龍紙業(yè)（北海）有限公司深刻吸取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)晚班安全監(jiān)管，合理優(yōu)化現(xiàn)行部分崗位“一人一崗”的勞動(dòng)組織；全面排查事故隱患，采取技術(shù)、管理措施，主動(dòng)消除生產(chǎn)安全事故隱患；進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)、增強(qiáng)職工的自我保護(hù)意識(shí)和能力；督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施；全面落實(shí)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品，杜絕作業(yè)人員違章作業(yè)行為，防止類似責(zé)任事故再次發(fā)生。

（二）浙江環(huán)龍機(jī)器有限公司要汲取事故教訓(xùn)，重點(diǎn)抓好機(jī)械設(shè)備設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、安裝和使用等環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格執(zhí)行依法制定的保障安全生產(chǎn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；采取有效的安全防護(hù)措施及時(shí)消除機(jī)械設(shè)備的安全隱患；對(duì)機(jī)械設(shè)備使用單位從業(yè)人員進(jìn)行專門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證機(jī)械設(shè)備操作人員了解、掌握其安全技術(shù)特性，堅(jiān)決杜絕同類事故再次發(fā)生。

附件：《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)部分條款（摘錄）

玖龍紙業(yè)（北海）有限公司

“6·15”事故調(diào)查組

2024年10月12日